Le remboursement des lunettes de vue par la Sécurité Sociale & les Complémentaires Santé

 

Quels sont les remboursements des lunettes de vue ? 

Article mis à jour le 01 avril 2015. 
 

remboursement des lunettes de vue

En France, 68,4% (1) de la population est personnellement concernée par un trouble visuel ou une maladie des yeux. Les lunettes correctrices représentent alors un budget pour la plupart des foyers français, aussi le sujet mérite d'être observé à la loupe : comment sont-elles remboursées ? Quelle est la prise en charge par la sécurité sociale ? Quels sont les remboursements des Complémentaires Santé ? Le Guide de la Vue® vous propose de vous éclairer de la manière la plus didactique possible ! 

Le remboursement par la sécurité sociale
Le remboursement par les complémentaires santé

 

Ce que rembourse la Sécurité Sociale

L’Assurance Maladie prend en charge une partie de vos lunettes de vue sur prescription médicale.

Ces lunettes de vue sont remboursées à 60% sur la Base de Remboursement (BR), variable selon l’âge du patient : moins ou plus de 18 ans.
A noter : ce taux est de 90% pour les personnes affiliées au régime local d'Alsace-Moselle ; et de 80% pour les personnes qui bénéficient de l'allocation supplémentaire du fonds spécial vieillesse (FSV) ou de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA). 
 

  • Moins de 18 ans 

La monture est remboursée à 60 % sur la base de 30,49 € : soit 18,29€.

Tout comme les verres, mais sur la base de tarifs variables selon de degré de correction, allant de 12,04 € à 66,62 €.

À noter : une ou plusieurs paires de lunettes peuvent être remboursées par an si votre enfant a moins de 6 ans et que son affection évolue. Mais entre 6 et 18 ans, une seule paire de lunettes est prise en charge chaque année. 

 

  • Plus de 18 ans

La monture est remboursée à 60 % sur la base de 2,84 € : soit 1,70€.

Tout comme les verres, mais sur la base de tarifs variables qui s’échelonnent de 2,29 € à 24,54 €, selon le degré de correction.

À noter : sur prescription médicale, vous pouvez être remboursé d’une à plusieurs paires de lunettes par an si votre affection évolue. 

 

couverture santé pour lunettes de vue

Lire plus de détails sur le remboursement des lunettes par la Sécurité Sociale

C’est un fait : sans une bonne «couverture Santé Complémentaire», l’assuré est contraint de prendre en charge la plus grande partie de ses dépenses en optique. 


 

Ce que remboursent les Complémentaires Santé

Institutions de prévoyance, mutuelles, compagnies d’assurance, banques assurance, autant d’organismes qui « couvrent » 94 % (2) des personnes résidant en France. Mais sachez que dès le 1er janvier 2016 (au plus tard), toutes les entreprises devront mettre en place une assurance complémentaire santé pour leurs salariés, cofinancée à 50/50 par l’employeur et les salariés, incluant un minimum de garanties obligatoires.
C'est l'Accord National Interprofessionnel : ANI (3)

remboursements lunettesAu-delà de la prise en charge de la Sécurité Sociale, les organismes complémentaires d'assurance maladie proposent des niveaux de remboursement très variables allant de quelques dizaines d'euros à une prise en charge totale des frais réels (rare). Mais dès le 1er avril 2015*, les Contrats Responsables** évoluent avec de nouveaux critères, ainsi les complémentaires santé devront respecter des remboursements minimums et maximums, que nous vous indiquons dans le sous-chapitre "Le remboursement forfaitaire" ci-après.
(4) 

*sauf pour les contrats collectifs conclus avant début août 2014, la mise en conformité interviendra le 31 décembre 2017, au plus tard.

** les contrats « solidaires et responsables » représentent la quasi totalité des contrats d'assurance complémentaire santé : ces contrats consistent à engager les Complémentaires Santé sur le respect des règles de la Sécurité Sociale. Par exemple, elles ne doivent pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1€ payé par l’assuré lors d’une consultation chez son médecin traitant. 

 

Les contrats des compémentaires santé peuvent comporter tout ou partie des formules suivantes.
Alors, observez de près…

 

Le remboursement basé sur un pourcentage %

Attention ! 100% de la Base de Remboursement ne signifie pas 100% du prix de l’équipement ! En effet, il s'agit, comme son nom l'indique, d'un pourcentage de la Base de Remboursement fixée par la Sécurité Sociale, un montant qui varie pour les lunettes de vue selon l'âge du patient et sa correction (vu ci-dessus). 

Par exemple : si le contrat prévoit un remboursement optique de « 300 % BR », cela représente pour un bénéficiaire de plus de 18 ans avec une correction optique fréquente

300% X 2,84€ = 8,52 € sur la monture

300% X 7,32 € = 21,96 € sur les verres

 

Le remboursement forfaitaire 

mini maxi remboursements lunettesLa plupart des Complémentaires Santé expriment leurs remboursements optiques en forfait, ceci permet une meilleure lisibilité pour l'assuré.  

Dès le 1er avril 2015*, le remboursement optique devra respecter les valeurs planchers et plafonds définies dans le décret du 18 nov. 2014, que nous pouvons synthétiser comme suit :

Voir le tableau de synthèse des valeurs minimums et maximums de remboursements de lunettes de vue

Les forfaits pour les lentilles de contact sont généralement à part.  

 

Le remboursement basé sur un pourcentage du PMSS
             " Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale "

Le « PMSS » est de 3 218 € au 1er janvier 2016. 

Il suffit d’appliquer le pourcentage de la garantie prévue pour connaître le montant du remboursement de la Complémentaire Santé.

 

Les Complémentaires Santé qui proposent le "tiers payant" 

" Tiers payant " signifie qu'un tiers va payer au professionnel de santé la somme qui devait être remboursée à l'assuré. Précisément ce sont la Sécurité Sociale et la Complémentaire Santé qui vont directement verser le remboursement à l'opticien. Ce service évite à l'assuré de faire l'avance des dépenses devant lui être remboursées.
Dans les faits, lorsque la Complémentaire Santé ne propose pas le tiers payant, l'opticien peut éventuellement proposer d'échelonner le règlement.  

-> Illustration d'une livraison de lunettes SANS "tiers payant" :

 

schéma livraison de lunette sans tier payant

Illustration www.guide-vue.fr

Exemple de lunettes coûtant 500 € :

  • vous réglez le montant total des lunettes : 500 €
  • la Sécurité Sociale vous rembourse 10 €  
  • puis la Complémentaire Santé vous rembourse 240 €. 

 

-> Illustration d'une livraison de lunettes AVEC "tiers payant" :

 

schéma livraison de lunette avec tiers payant

Illustration www.guide-vue.fr

Rappelons que " tiers payant " signifie qu'un tiers paye au professionnel de santé la somme qui devait être remboursée au patient.

Exemple de lunettes coûtant 500 € :

  • vous réglez 250 € = le montant total des lunettes (500 €), moins le remboursement Sécurité Sociale (10 €), moins le remboursement Complémentaire Santé (240 €)
  • la Sécurité Sociale verse 10 € directement à l'opticien
  • puis la Complémentaire Santé verse 240 € directement à l'opticien.

 

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sauf pour les contrats collectifs conclus avant début août 2014, la mise en conformité interviendra le 31 décembre 2017, au plus tard. Décret n°2014-1374 du 18 nov. 2014.
NB : "entrée en vigueur au 1er avril 2015" c'est-à-dire que l'application est effective pour les contrats responsables souscrits ou renouvelés à partir de cette date ; les contrats en cours seront mis à jour lors de leur renouvellement.

 

Sources :

(1) Enquête Irdes " Santé et protection sociale " publiée en 2012

(2) Etude DREES " Les contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2009 " (DREES, Etudes et Résultats n°789, février 2012)

(3) Décret no 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale NOR : AFSS1416374D

(4) Ministère des finances et des comptes publics - Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
CIRCULAIRE N° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
NOR : AFSS1502895C

Décret n°2014-1374 du 18 nov. 2014.

ameli.fr - 04 janvier 2016