Chirurgie réfractive, Lasik, le point avec le Dr Catherine Albou Ganem

Pour commencer, une définition. Grâce à l’utilisation de différentes technologies chirurgicales, la chirurgie réfractive va modifier la courbure de la cornée pour permettre de nouveau aux rayons lumineux de converger et de former une image là où ils sont censés le faire, sur la rétine.

Dr Catherine Albou Ganem, chirurgienne ophtalmologiste spécialisée en chirurgie réfractive et cataracte au Centre Ophtalmologique Etoile, Paris. Crédit photo : © Bruno Mazodier

Ancienne présidente de la SAFIR (Société de l’Association française des implants et la chirurgie réfractive).
Ancienne Vice-Présidente de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO).
Présidente et fondatrice de la SoFem (Société Ophtalmologique Féminine).
Fondatrice de la clinique de la vision/One Clinic.
 

Chirurgie réfractive : un peu d’histoire

La chirurgie réfractive émerge dans les années 1990. A l’époque les myopies et astigmatismes pouvaient déjà être corrigées par des chirurgies manuelles, par incision de la cornée (Kératotomies radiaires). L’arrivée des lasers chirurgicaux de surface, aussi dits lasers de photoablation, va permettre de corriger des myopies plus puissantes et de manière plus précise. Ils ne permettent au départ qu’une technique de correction, la photokératectomie réfractive, ou PKR, adaptée aux myopies. « A l’époque, le premier laser français est installé à l'hôpital des 15-20, dans le service où j’étais assistante » se remémore Catherine Albou Ganem, qui dit avoir tout de suite été fascinée par cet outil. « J'aime les choses efficaces et rapides, et c'était vraiment ce que ce laser nous permettait, d'obtenir des résultats relativement rapidement, avec des suites opératoires assez simples, et un très gros taux de satisfaction des patients ».

Au milieu des années 90, une autre technologie apparait, le LASIK, pour kératomileusis (de « kerato », la cornée et « mileusis », former) par laser in situ, une technique dans laquelle le même laser est utilisé pour sculpter et remodeler le stroma cornéen pour en modifier la courbure, mais cette ablation de tissu se fait dans l’épaisseur du stroma cornéen, sous un petit volet crée par un microrabot ou microkératome. Ce volet, maintenu par une charnière est soulevé pour la photoablation puis repositionné. Il adhère sans suture. Cette nouvelle technologie permet d’accélérer le retour au travail, puisque le reprise des activités peut s’effectuer dès le lendemain de l’opération là où cinq jours d’arrêt étaient nécessaires après une PKR. 

Rapidement le LASIK prend le pas sur la PKR et permet de traiter d’autres défauts de vision que la myopie. Le traitement de l’astigmatisme est ainsi possible à la fin des années 90, celui de la presbytie et de l’hypermétropie au début des années 2000. A partir des années 2000, les chirurgiens ophtalmologistes pouvaient donc corriger tous les défauts de vision grâce au laser excimer, en fonction des caractéristiques de la cornée du patient et du défaut visuel à rectifier.

Œil illustré en coupe, en position comme si la personne était allongée et regardait le ciel. Sur le schéma, en partie haute, ce dôme transparent est la cornée ; plus bas, la partie plane grisée est l'iris (iris qui est la partie colorée des yeux : iris bleu, marron, vert...). L'iris est un diaphragme qui permet à la lumière d'accéder à la rétine qui tapisse le fond de l'œil : ce trou central est la pupille ! Elle est de diamètre en constante variation car l'iris (et ses organes annexes) s'adapte à l'intensité lumineuse, à la distance d'observation... La lentille transparente en suspension est le cristallin : par variation de sa courbure, il permet de réaliser la mise au net de ce que nous observons, une sorte d'auto-focus permament. 
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Illustration d'une photokératectomie réfractive : la PKR.

Opération des yeux par laser, comment cela fonctionne ?

Les lasers sont des outils chirurgicaux qui fonctionnent par photoablation des tissus. C’est-à-dire que, sous l’action d’un faisceau de lumière ultraviolette concentrée, les cellules des tissus de la cornée vont être découpées et creusées comme sous l’action d’un bistouri. Une fois la zone optique de traitement déterminée, la profondeur de la photoablation est programmée en fonction de l’amétropie à corriger, ainsi que la répartition et la séquence des spots de photoablation, qui font 0,1 à 0,2 µm de profondeur sur 1 à 2 mm de diamètre. « Depuis leur apparition, ces technologies ont énormément gagné en rapidité puisque là où il fallait près d’une minute par dioptrie à corriger il y a trente ans, les lasers actuels permettent de traiter jusqu’à dix dioptries en vingt secondes » précise Catherine Albou Ganem. A l’heure actuelle, la découpe du volet se fait rarement au microkératome. On utilise le laser « femtoseconde », qui délivre des impulsions d’une grande puissance mais ultra-courtes (de l’ordre de la femtoseconde, c'est-à-dire un millionième de milliardième de seconde). 

Selon les indications, la zone d’application du laser sera différente.
Ainsi : 

• En cas de myopie, l’œil étant trop long, le chirurgien va programmer une ablation du centre de la cornée pour rectifier le point de focalisation de l’image et le ramener sur la rétine.
• Pour l’hypermétropie, la problématique est inverse : l’œil est trop court. L’action est alors indirecte. En creusant la périphérie de la zone optique, on provoque une réaction de bombement de la zone centrale de la cornée.
• Enfin, l’astigmatisme étant une asymétrie de courbure de la cornée le traitement consiste à creuser sur un des axes de l’œil pour redonner à la partie centrale un rayon de courbure optimal.

Les indications de presbytie sont un peu plus complexes, car elles nécessitent de dissocier les deux focales, loin et près, tout comme on le fait pour la prise en charge par des lentilles.
 

Schémas d'illustration du déroulé d'une chirurgie réfractive LASIK, laser excimer. Adaptation Guide-Vue.fr. Droits réservés.

Chirurgie réfractive : différentes techniques pour différentes applications

La PKR a recours à la photoablation laser à la surface de l’œil. Elle nécessite cependant au préalable de retirer la couche superficielle de la cornée, l’épithélium, pour accéder aux premières couches cellulaires du stroma cornéen. Cette suppression de l’épithélium, autrefois réalisée par des moyens mécaniques, est maintenant automatisée et réalisée directement par photoablation, dans une technique qu’on appelle la PKR transépithéliale ou transPKR. Cette évolution a augmenté le confort du patient, notamment sur le plan psychologique. La PKR, qui a encore évolué depuis son invention, est adaptée aux cornées fines, qui ne permettent pas une intervention dans leur épaisseur. Si les résultats obtenus sont très bons, l’attaque de la surface cornéenne va provoquer l’apparition d’une ulcération qui s’accompagne d’une gêne douloureuse et d’une vision floue durant quelques jours, le temps de la cicatrisation. En effet, « la cornée est extrêmement innervée et jusqu’à 60 fois plus sensible que la pulpe de nos doigts » souligne la Dr Albou Ganem. La reprise d’activité se fait au bout d’une petite semaine mais il est alors possible de tout faire, même les sports à risque traumatique.

Sur une cornée suffisamment épaisse, le LASIK est proposé. Dans ce cas il est nécessaire d’éviter de se frotter les yeux durant une semaine pour ne pas déplacer le volet, le temps de la cicatrisation. Une nouvelle chirurgie, le SMILE, permet de découper un lenticule de cornée dans l’épaisseur du stroma, puis de l’extraire par une petite incision de 3mm dans la cornée. En plus de présenter une meilleure sécurité que le LASIK sur l’architecture de la cornée, puisqu’elle ne créée pas de volet susceptible de se déplacer, cette technique permet d’accélérer la reprise de sports, notamment à risques traumatiques. En touchant encore moins de nerfs que la PKR et le LASIK, elle diminue également les phénomènes douloureux et de sécheresse oculaire transitoire.

L’avantage essentiel de ces deux techniques, qui vont venir travailler dans l’épaisseur de la cornée, est en effet qu’elles touchent moins aux nerfs cornéens que la PKR. Ceci induit une diminution des effets post-opératoires et donc une reprise plus rapide. Le LASIK et le SMILE permettent également de traiter des indications un peu plus larges que la PKR, et notamment des myopies jusqu’à - 10 dioptries si la cornée le permet, des astigmatismes et hypermétropies jusqu’à - 6 dioptries, ainsi que la presbytie.

Illustration d'une nouvelle chirurgie réfractive : le SMILE.

Questions au Dr Catherine Albou Ganem

Dr Catherine Albou Ganem. © DR
 

Est-ce que tous les patients peuvent bénéficier de la chirurgie réfractive ? 

Non. Environ 3% de patients ne sont pas éligibles à cette technologie du fait d’une cornée trop fine, très asymétrique ou pas assez rigide, et donc qui aurait tendance à reprendre sa forme originelle, ce qui rendrait le résultat instable dans le temps.

Comment se déroule un bilan pré-opératoire ?

Il vous sera demandé de retirer vos lentilles entre 4 et 15 jours avant le bilan, en fonction de si elles sont souples ou rigides, afin de s’assurer que votre cornée a repris sa forme initiale lors de l’examen.  Durant ce bilan, le chirurgien ou son assistante va procéder à un certain nombre d’examens pour évaluer l’épaisseur de votre cornée, ses éventuelles asymétries, la présence de cicatrices… et d’identifier les caractéristiques de votre amétropie, toutes choses qui seront à prendre en compte pour déterminer quelle chirurgie vous convient. Un entretien individuel poussé permettra de déterminer vos besoins visuels, et d’éventuelles contre-indications. Le résultat de la chirurgie dépend essentiellement de la qualité du bilan préopératoire. Si les indications sont bien posées, que le chirurgien connait et maitrise les lasers qu’il utilise, un bon résultat est quasi garanti.

Comment se préparer pour la chirurgie et comment se déroule-t-elle ?

Il vous sera demandé de ne pas porter vos lentilles la veille de l’opération, et de ne pas vous maquiller le jour même. Un traitement relaxant vous sera prescrit.

Le jour J, confortablement installé dans un fauteuil avec têtière, des écarteurs seront installés sur vos paupières pour maintenir l’œil ouvert. Il vous sera ensuite demandé de fixer un point, le laser s’adaptant automatiquement aux mouvements oculaires dans les 3mm du centre de votre zone de traitement oculaire.

Quelles sont les suites opératoires, les possibles complications ?

Un traitement antibiotique et antiinflammatoire vous sera prescrit, ainsi que des collyres pour soulager la sensation de sécheresse oculaire qui peut subsister dans les quelques mois suivant l’opération. En fonction de la technique de chirurgie utilisée, vous serez soit en arrêt (mais aucun arrêt de travail ne peut être prescrit), soit en état de reprendre vos activités dès le lendemain.

La sécurité et la précision de la chirurgie réfractive ont considérablement augmenté au cours des trente dernières années. Aujourd’hui cette chirurgie permet aux patients de se passer des lunettes pour plus de 90% de leurs activités, et de conserver uniquement des lunettes de repos.

Ces chirurgies, qui ont plus de 30 ans de recul, ne présentent pas de complications et quasi pas d’aléas. Parmi ceux-ci, on compte le fait d’avoir les yeux plus secs pendant trois à six mois, ce qui nécessite l’utilisation d’un collyre lubrifiant.

Propos recueillis par Aline Aurias.