La rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une pathologie qui atteint la rétine de l’œil et qui est due à une complication d'une maladie générale : le diabète. 

Le diabète se caractérise par une augmentation anormale du taux de glucose (sucre) dans le sang : on parle d'hyperglycémie. Non maîtrisé (régulé), le diabète peut altérer les nerfs et les vaisseaux sanguins de l'ensemble de l'organisme.
La rétine étant nourrie par le sang grâce à de nombreux petits vaisseaux, elle est directement concernée par le risque de perte d'étanchéité puis de rupture de ces vaisseaux sanguins.

Illustration d'un œil avec rétinopathie diabétique : la rétine est une membrane photosensible qui tapisse le fond de l'œil, elle reçoit les impressions lumineuses pour les transformer en impulsions électriques vers le cerveau via le nerf optique. Le cerveau les traduit en images grâce au cortex visuel, c'est le mécanisme de vision. Illustration adaptée par Guide-Vue.fr. Droits réservés.
 

Dans les pays industrialisés, la rétinopathie diabétique est la première cause de cécité avant l’âge de 65 ans. ⁽¹⁾
Selon la Fédération française des diabétiques, elle concerne 50% des patients diabétiques de type 2.
En France, environ 1 000 personnes perdent la vue chaque année du fait de cette grave complication du diabète, et plus de 5000 souffrent de malvoyance (2).
Or 1 patient sur 2 ne sait pas que le diabète peut rendre aveugle. (6)

Quelques chiffres sur le diabète :

Selon l’agence nationale de santé publique Santé publique France, plus de 3,3 millions de personnes sont traitées pour un diabète en 2016. Son taux de prévalence qui n’a cessé d’augmenter depuis plus de vingt ans est de 5% en 2016. Celui-ci augmente avec l’âge puisque 1 homme sur 5 entre 70 et 85 ans et 1 femme sur 7 entre 75 et 85 ans sont concernés par le diabète. (3)

Cette augmentation est alimentée par deux raisons principales :

• l’allongement de l’espérance de vie et donc le vieillissement de la population ;
• Le déséquilibre alimentaire et le manque d'activité physique régulière :
  • la prévalence de l’obésité est en constante progression : elle concerne 17% des adultes en France (13% dans le monde),
  • la prévalence du surpoids est de 39% chez l’adulte,  (4)
  • le pourcentage d’enfants présentant un excès pondéral est passé lui de 5% en 1980 à 16% en 2000… (5). Depuis une dizaine d’années, les chiffres sont stables : l’obésité en France concerne 16% des garçons et 18% des filles. (4) Rappelons que le diabète peut aussi se révéler chez l'enfant. 

Entre 500 000 et 700 000 Français seraient diabétiques sans le savoir ! (6)

C'est pourquoi il est important de dépister une anomalie de la glycémie en réalisant une prise de sang avec son généraliste après 40 ans ou avant en cas de surpoids, sédentarité, antécédents familiaux…

Les lourdes conséquences de la rétinopathie diabétique peuvent être évitées par une prise en charge médicale précoce, des traitements adéquats et rigoureux tout au long de sa vie, et un contrôle annuel chez votre médecin ophtalmologiste dès lors que le diabète est diagnostiqué.
 

Qu'est-ce que la rétinopathie diabétique ?

La rétinopathie diabétique est une maladie qui atteint la rétine des sujets diabétiques, en situation de complications. Elle touche généralement les deux yeux.

La rétine est un tissu nerveux, fin et transparent, qui tapisse le fond de l’œil. Sa fonction est essentielle dans le mécanisme de vision puisque c’est elle qui reçoit la lumière pour la transmettre au cerveau par l'intermédiaire du nerf optique.
La rétine est « nourrie » par le système sanguin de la choroïde. Artères et veines sont donc réparties en arrière de la rétine.

Le diabète fragilise les veines, et les vaisseaux capillaires sanguins deviennent perméables. C'est ainsi que des anomalies au niveau de la rétine vont affecter la vision, anomalies telles que :

• des hémorragies : écoulement de sang hors du vaisseau sanguin
• des anévrismes : dilatation d’un vaisseau sanguin
• des ramifications de néovaisseaux : création de vaisseaux anormaux fragiles qui provoquent des hémorragies
• d'autres anomalies rétiniennes.

La macula est la partie de la rétine qui exerce le rôle de focale pour notre vision centrale, c'est-à-dire le centre de notre champ de vision, notre point de fixation. Une bonne vision centrale est essentielle pour observer, lire, écrire, se déplacer...
Illustration adaptée par Guide-Vue.fr. Droits réservés.

On distingue la rétinopathie diabétique précoce (non proliférante), et la rétinopathie diabétique avancée (proliférante), cette dernière étant plus sévère. 

La rétinopathie diabétique peut être à l’origine d’autres complications oculaires comme :

• le décollement de rétine,
• l'œdème maculaire diabétique (cette atteinte brutale de la macula constitue un risque majeur de perte de vision),
• les hémorragies intravitréennes. La cavité vitréenne est l'intérieur du globe oculaire, entre le cristallin et la rétine, elle est remplie par un liquide gélatineux : le corps vitré.

La cécité (perte de vision) consécutive à une rétinopathie diabétique peut être évitée par un diagnostic précoce, un suivi ophtalmologique régulier et un traitement adapté et rigoureux, tout au long de la vie, tant au niveau des yeux que de la maîtrise du diabète.       

Le diabète, lui, est un facteur de risque pour d'autres maladies des yeux telles que le glaucome, la neuropathie optique ischémique antérieure (atteinte du nerf optique), la cataracte (précoce),...  

Les symptômes de la rétinopathie diabétique

La personne peut ne percevoir aucun symptôme visuel pendant plusieurs années, mais lorsque les premiers signes de baisse de vision apparaissent, la rétinopathie diabétique est déjà bien avancée. C’est parfois le signe révélateur d’un diabète non diagnostiqué chez l’adulte.

La vision des détails peut être perturbée : par exemple la personne n’arrive plus à lire de petits caractères ou à insérer un fil de couture dans le chas d’une aiguille.

Des anomalies visuelles peuvent être aussi perçues, telles que des zones noires qui apparaissent dans l’environnement observé.

Les petites hémorragies provoquent des tâches mobiles dans la vision alors qu’une hémorragie plus conséquente peut faire perdre brutalement la vue, de façon plus ou moins irréversible suivant si l'hémorragie est dans le vitré (généralement opérable), ou rétinienne...  

Simulation de la vision d'une personne diabétique avec des conséquences sur les yeux bien avancées... Illustration www.guide-vue.fr. Droits réservés.

Les causes de la rétinopathie diabétique

Lorsque le diabète n'est pas régulé, il produit des effets nocifs sur certains organes du fait de la dégradation des systèmes sanguin et nerveux : on parle de complications du diabète. La rétinopathie diabétique est une complication du diabète portée sur les yeux au niveau de la rétine, par "ischémie" (arrêt / diminution du débit sanguin), par développement de néo-vaisseaux anormaux, par hémorragies. Le mécanisme de survenue et de développement de la rétinopathie diabétique n'est pas totalement connu.   

La rétinopathie diabétique sera d’autant plus avancée que le diabète sera ancien.

Les facteurs pouvant aggraver cette rétinopathie :

• l'hyperglycémie
• la grossesse
• l’hypertension artérielle
• l'hyperlipidémie
• l’insuffisance rénale
• les apnées du sommeil, voir l'article " Les apnées du sommeil : ne les négligez pas "
• le tabac.

Les complications du diabète en un schéma de synthèse. Droits réservés Guide-Vue.fr

Les traitements du diabète et de la rétinopathie diabétique

Pour éviter une prise en charge trop tardive et préserver la vision, un examen ophtalmologique devra être pratiqué dès que le diabète est confirmé, au moment du diagnostic chez l’adulte, et à 10 ans chez l’enfant, avant l’adolescence. Cet examen permettra de réaliser un bilan initial et savoir si des lésions sont déjà présentes, comme c’est le cas pour 20% des patients. Il peut être effectué directement par l’ophtalmologiste ou dans des centres de dépistage par un technicien à l’aide d’un rétinographe non mydriatique. Dans ce dernier cas, la photographie du fond d’oeil (rétinographie) est télétransmise pour interprétation à des ophtalmologistes. 

Le médecin ophtalmologiste définira ensuite le rythme de contrôle utile suivant l'examen du fond d’œil et le dossier médical du patient. 

Au stade débutant de la rétinopathie diabétique, les lésions peuvent être réversibles et le traitement approprié doit être mis en place au plus vite.
Aux stades plus avancés, les lésions sont irréversibles, il est néanmoins possible de les stabiliser, voire de les améliorer légèrement et éviter d'autres complications comme l’oedème maculaire, l’hémorragie intra-vitréenne, le décollement de rétine et le risque de cécité associé.

Suivant le stade d'évolution de la rétinopathie diabétique, la prise en charge sera adaptée, globalement, deux axes se complètent :  

1. La prise en charge du diabète

Un bon équilibre de la glycémie, de la lipidémie et de la tension artérielle chez le diabétique permettra d’éviter des complications.
7% : c'est la mesure de l'hémoglobine glyquée appelée "HbA1c" qui ne doit pas être dépassée pour la plupart des patients. Un taux supérieur révèlerait un diabète instable, facteur de risque de complications sur différents organes du corps : les yeux (risque de cécité), mais aussi le cœur (risque d'infarctus), les reins, les pieds (risque d'amputation)...

Pour le patient, au-delà de la prise en charge médicale de son diabète, cela passera aussi par une discipline de vie : alimentation équilibrée, activité physique régulière, arrêt du tabac...  

2. La prise en charge de la rétinopathie diabétique

Les traitements médicamenteux visent à ralentir l'évolution de la maladie. Des injections intraoculaires d’anti VEGF ou de corticoïdes permettent de traiter les oedèmes maculaires. Très efficace, ce traitement est réalisé en consultation et nécessite un suivi médical parfois mensuel et doit être répété de façon intensive pendant plusieurs années.

Le traitement par laser de la rétinopathie diabétique a largement démontré son efficacité. Il consiste à coaguler le sang et stopper la prolifération des néovaisseaux, permettant de stabiliser l’évolution des lésions périphériques. Les derniers lasers dits multispot entraînent la photo-coagulation des lésions de façon plus rapide et moins douloureuse que les lasers conventionnels. Le laser permet d’éviter la cécité mais les zones de champ de vision perdues ne peuvent pas être restaurées.

Plus le traitement aura lieu tôt, souvent grâce à un dépistage systématique, plus les chances de préserver l'acuité visuelle sont grandes. Si le traitement a lieu alors que la rétinopathie diabétique est bien avancée, il permettra de stopper l'évolution de la maladie mais sans recouvrer la qualité de vision perdue.

Les traitements chirurgicaux de la rétinopathie diabétique

Dans quelques cas, les plus sévères, un traitement chirurgical sera nécessaire. Par exemple en situation d'hémorragie dans la cavité vitréenne où une vitrectomie peut être réalisée, ce qui consiste à retirer le vitré.

L’avenir de la prévention et du dépistage précoce des maladies de la rétine

Un nouveau protocole validé par la Haute Autorité de Santé est en cours d’expérimentation pour favoriser le dépistage précoce, en tenant compte de la faiblesse démographique des ophtalmologistes en France : la télémédecine entre orthoptistes et ophtalmologistes. La photographie du fond d’œil par rétinographe permet cette nouvelle approche de prévention.

La recherche sur la rétinopathie diabétique

La recherche sur la rétinopathie diabétique est considérée d'une part par tous les travaux et toutes les innovations concernant le diabète, d'autre part par la recherche sur les maladies de la rétine.
Nous vous recommandons la lecture de articles suivants.

Le diabète, un enjeu de santé publique au centre d'avancées majeures >

Recherche et rétinopathie diabétique à l'Institut de la Vision >

Liens utiles :

Société Française d'Ophtalmologie : www.sfo.asso.fr
Institut de la vision : www.institut-vision.org
Syndicat National des Ophtalmologistes de France : www.snof.org

Associations de patients :
www.retina.fr
www.Fédération Française des Diabétiques

Sources : (1) INVS 2005 DMCT (2) OPC 2011 (3) Santé Publique France, Prévalence et incidence du diabète, 14 nov. 2019 (4) Inserm, Obésité, une maladie des tissus adipeux, 22 nov. 2019 (5) INPES (6) CP SFO, Œil et diabète, Pr. Marie-Noëlle Delyfer

Les informations fournies sur le site Guide-Vue.fr sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé. Cet article a été rédigé par le comité éditorial et mis à jour le 03/09/2024.