La cataracte

Le terme de « cataracte » est connu du grand public car cette affection est très fréquente chez les seniors.
En effet, 50% de la population de plus de 60 ans présente des opacités du cristallin, 20% des sujets de plus de 70 ans sont candidats à l'opération, ce chiffre passe à 50% à partir de 75 ans1.

La cataracte liée à l’âge, faute de soin, est la première cause de cécité dans le monde : 48% selon l’OMS, l'Organisation Mondiale de la Santé.

L’opération de la cataracte est l’acte chirurgical le plus pratiqué en France : environ 900 000 interventions en 2022.
Grâce aux progrès des techniques chirurgicales, elle représente aujourd’hui un diagnostic moins anxiogène qu’auparavant tant les résultats de sa prise en charge sont excellents.

La cataracte peut plus rarement concerner une population plus jeune pour des causes diverses : suite d’un traumatisme oculaire, origine congénitale (avant la naissance), suite médicamenteuse, etc. 

Il existe une cinquantaine de formes de cataractes.

(1) : Source communiqué SFO janvier 2014, Docteur Catherine Albou‐Ganem, membre du Conseil d’Administration de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), Chirurgien ophtalmologiste à Paris.
(2) : SFO-online, “Un coup sévère porté à la chirurgie de cataracte assistée par laser femtoseconde”, 12 novembre 2020.

Qu'est-ce que la cataracte ? 

Définition de la cataracte

La forme de cataracte la plus courante est la cataracte dite "sénile" qui est liée au vieillissement physiologique. Elle se traduit par une perte progressive de la transparence du cristallin. Cette opacification s’accompagne alors d’une diminution de la qualité visuelle : votre vue est moins nette, moins confortable. Le cristallin est situé en arrière de l'iris (partie colorée de l'œil).

Illustration d'un œil avec et sans cataracte. Adaptation Guide-Vue.fr

Imaginez un verre de lunettes transparent, qui avec le temps deviendrait opaque, rendant ainsi votre vision trouble, la cataracte est un phénomène comparable, le système optique s'opacifiant étant le cristallin, organe interne à l'œil. 

La cataracte progresse par stades, sur une durée imprévisible, en général lentement dans le temps, vers l'opacification totale. Elle doit être opérée au risque de complications oculaires. Elle est bilatérale (concerne les deux yeux), mais peut être asymétrique.

Après un suivi médical régulier, l'ophtalmologiste décidera du moment opportun pour opérer, en fonction de l’évolution de l’opacification mais aussi de votre gène visuelle.

Le traitement sera chirurgical et consistera à substituer le cristallin opaque par un implant artificiel parfaitement transparent.

Quel organe de l'œil est concerné par la cataracte ?
 

Le cristallin, qui est une lentille « bi convexe » et normalement transparente. (Voir schéma ci-dessous)

Le rôle du cristallin est très important dans le mécanisme de notre système visuel. Ses fonctions sont multiples :

• il assure la mise au point pour voir net à toutes les distances, ce mécanisme appelé "accommodation" est réalisé grâce à une modification de la courbure du cristallin par tension ou relâchement de la zonule de Zinn (notez que l'apparition de la presbytie limite la tonicité de ce processus d'accommodation) 

• il représente un tiers de la puissance totale de l’œil, la cornée fournissant les deux tiers, et permet de focaliser les rayons lumineux sur la rétine   

• il absorbe une partie des UV et protège ainsi la rétine, tissu qui tapisse le fond de l’œil
 
Le cristallin est constitué d’une capsule appelée cristalloïde ou capsule cristallinienne.
 

  Dessin de Michel Saemann - in Larousse Médical © Larousse 2009. Ne peut être reproduit. Illustration adaptée par www.guide-vue.fr

Schéma de l'œil en coupe avec un zoom sur le cristallin (lentille naturelle, normalement transparente) et la zonule de Zinn, ensemble de fibres, comme des ligaments, reliant le corps ciliaire au cristallin. C'est l'action du muscle ciliaire qui tend ou détend ces "ligaments" pour constamment ajuster la forme du cristallin, qui permet à ce dernier la mise au net permanente de la vision à toutes les distances, comme un autofocus. Illustration adapatée Guide-Vue.fr, droits réservés.

Les symptômes de la cataracte

Quels sont les premiers signes d'une cataracte ? Le diagnostic de cataracte est posé lorsque la vision ou le confort du sujet est perturbé dans sa vie quotidienne. Les symptômes possibles sont une baisse de la vision, de l'acuité visuelle, mais également :

• une plus grande sensibilité à la lumière (gêne)
• un éblouissement, par exemple lors de la conduite de nuit
• un halo autour des lumières
• un dédoublement de la vision
• une modification de la vision des couleurs.

Le symptôme majeur d'une cataracte est une vision floue. 
Illustration www.guide-vue.fr. Droits réservés.

Les causes de la cataracte

L’âge et donc le vieillissement naturel de l'œil constituent la cause principale de la forme la plus répandue de cataracte : cataracte "sénile".
Le cristallin perd naturellement sa transparence, il devient opaque, prend une couleur blanchâtre voire jaunâtre, provoquant ainsi un trouble de la vision.

Les autres causes possibles à l’origine de développement des cataractes :   

• Effet cumulatif des effets nocifs du soleil : rayons Ultra Violets et Infra Rouges
• Suites médicamenteuses : corticoïdes, tranquillisants...
• Maladie systémique comme le diabète
• après une radiothérapie : cataracte "post-radique" 
• Origine congénitale, c'est-à-dire avant la naissance : sa prise en charge doit être rapide pour éviter tout risque d'amblyopie
• Traumatisme oculaire : cataracte "traumatique" consécutive à une contusion ou une plaie du globe oculaire, elle peut survenir avec un délai plus ou moins long, de quelques jours à plusieurs années. Elle est la cause la plus fréquente de cataracte chez l'enfant. Le plus souvent un seul œil est concerné. 
• Forte myopie
• Uvéites (inflammation intraoculaire)
• Glaucome
• Alcool
• Tabac
• Hérédité

• Mélanodermie

  

Les traitements de la cataracte

Il n’existe pour le moment aucune solution médicamenteuse, le traitement de la cataracte est chirurgical.

L’opération se pratique généralement sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation de nuit.
Même si la cataracte touche le plus souvent les deux yeux, l‘opération n’est pas conjointe : l’espace temps usuellement pratiqué est de quelques mois entre les deux yeux.

La technique utilisée aujourd’hui est la « phacoémulsification».

Le chirurgien procède à une très légère incision de la cornée située en face avant de l’œil.

Grâce à un appareil appelé phacoémulsificateur, la texture opaque du cristallin est décomposée par ultra son, puis aspirée (1 du schéma ci-dessous). Seule l’enveloppe est conservée : la capsule cristallinienne.

C’est dans cette capsule que le chirurgien introduit un cristallin artificiel parfaitement transparent : un implant dit «intra-oculaire» (2 et 3). Cet implant possède une puissance optique nécessaire au recouvrement de la vision. Il est également possible à cette occasion de corriger un éventuel défaut de vision comme la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, la presbytie. Parlez-en à votre médecin ophtalmologiste. Notez que l'implant filtre les UV et protège ainsi la rétine.

Pour permettre une cicatrisation dans de bonnes conditions, le patient portera une coque pendant quelques jours pour protéger l’œil de toute agression extérieure. Pour éviter tout risque d’infection, des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires seront prescrits.

Si le patient n’est pas porteur d’une autre maladie oculaire telle que DMLA ou glaucome, sa qualité de vision de loin progressera rapidement.

Quels sont les résultats de cette opération de la cataracte ?

La chirurgie de la cataracte est parfaitement codifiée et les résultats excellents puisque la récupération de la vision survient dans 98% des cas. Les 2% de patients ayant un mauvais résultat sont les patients ayant une autre pathologie associée en particulier DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age), rétinopathie diabétique, glaucome évolué…

Si le patient ne souffre d’aucune pathologie oculaire, il va constater une nette amélioration de sa vision dans les 15 jours suivant l’opération :

• la vision de loin sera nette
• la vision des couleurs sera plus contrastée
• la sensation d’éblouissement sera atténuée

Le cristallin étant un organe important dans la puissance optique de l’œil, l’implant introduit aura lui aussi une puissance qui compensera l’ablation du cristallin.
Cependant, des lunettes de vue ou une modification de la correction actuelle seront éventuellement nécessaires et pourront être prescrites dans le mois suivant l’opération.
L’incision et/ou la suture peuvent aussi provoquer un astigmatisme : défaut visuel fréquent facile à compenser par des lunettes de vue.

La chirurgie de la cataracte est largement pratiquée, c’est même l’opération chirurgicale la plus pratiquée en France. Comme tout acte chirurgical, des complications, même si elles sont rares, peuvent apparaître.
La complication la plus fréquente est la cataracte secondaire. Elle est provoquée par des cellules opaques qui ont été détruites lors de l’intervention chirurgicale mais qui n’ont pas pu être totalement ôtées de la capsule. On observe alors une nouvelle opacification qui provoquera une vision brouillée. Cette cataracte secondaire est traitée de façon indolore par laser en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation de nuit.

Les autres complications sont plus rares. Il s’agit principalement d’œdème maculaire, de décollement de la rétine, d’œdème de la cornée, d’infection intraoculaire ou du déplacement de l’implant.
Si votre vision redevient floue quelques mois après l’opération, consultez votre ophtalmologiste.

Chirurgie de la cataracte : techniques, nouveaux implants et progrès

La cataracte demeure aujourd'hui la principale cause de baisse visuelle curable dans le monde. Son traitement est exclusivement chirurgical, c'est d'ailleurs l'opération la plus pratiquée au monde, avec plus de 25 millions d'actes par an. Grâce aux incroyables progrès technologiques réalisés depuis plus de cinquante ans, cette intervention est désormais très standardisée et réalisée dans des conditions de très grande sécurité. Phako-émulsification, laser femtoseconde, implants hybrides, intelligence artificielle... focus sur les procédures chirurgicales actuelles, les dernières générations d'implants et les évolutions en cours et à venir pour améliorer plus encore le traitement de cette affection visuelle.

Rédaction réalisée avec l'aimable collaboration du Pr Béatrice Cochener, chef du service d'ophtalmologie au CHRU de Brest, présidente du CNP d’Ophtalmologie - past-présidente ESCRS et SAFIR.

La phako-émulsification (PKE), technique chirurgicale de référence

La chirurgie actuelle correspond à la technique de la phako-émulsification (PKE), la méthode de référence d'extraction extracapsulaire du cristallin dans les pays industrialisés, avec implantation intraoculaire. Une incision de 2,2 mm est effectuée pour travailler sur l'ouverture du petit sac qui contient le cristallin qui, avec le temps, a modifié sa transparence. Ce sac est ouvert et le cristallin est fragmenté puis aspiré en petits morceaux au moyen d'une sonde à ultrasons. L'étape suivante consiste à insérer un implant en lieu et place du cristallin. Pratiquée de règle générale sous anesthésie par le biais de gouttes et éventuellement une sédation, l'opération dure en moyenne 15 minutes. Le parcours de prise en charge est universellement un circuit ambulatoire sur une journée, voire un ultracourt, dit “fast-track”, qui permet au patient d’arriver au bloc opératoire et de le quitter dès après la chirurgie. Cet allègement a été possible grâce aux évolutions de la technique de PKE qui, par sa miniaturisation, assure un geste sécurisé, codifié avec récupération rapide, et qui en fait la procédure gagnante.

PKE et laser femtoseconde

Il y a environ cinq ans a été développée une technique aidée du laser, la chirurgie au laser femtoseconde ou femtocataracte (également appelée FLACS pour Femtoseccond Laser Assisted Cataract Surgery), pour faire les incisions, ouvrir le sac et fragmenter ; la PKE était alors uniquement utilisée au stade de l'aspiration des débris. Or une étude française, la FEMCAT, financée par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, coordonnée par le CHU de Bordeaux, avec la participation de plusieurs autres centres hospitalo-universitaires français (Tours, Paris-Cochin, Brest, Lyon), a comparé les deux techniques de PKE et de FLACS en termes d'efficacité réfractive, de sécurité et de coût. Ses résultats ont montré que la technique de la FLACS était beaucoup plus coûteuse, n’améliorait pas significativement les résultats réfractifs, ni la perte endothéliale. Autrement dit, l'étude a démontré que le bénéfice médico-économique n'était pas suffisant pour justifier son utilisation. La PKE demeure donc à ce jour la technique universelle pour l'opération de la cataracte, sous réserve de l'amélioration de cette technique de femtocataracte ou de l'avènement d’autres stratégies.

La révolution des implants intraoculaires

Parallèlement au perfectionnement des procédures chirurgicales, le traitement de la cataracte a énormément évolué ces dernières années en raison des progrès incroyables apparus dans le domaine des implants intraoculaires. Tandis que les premiers implants étaient identiques pour tous les patients opérés, ces implants se sont perfectionnés et adaptés aux patients, en leur apportant des corrections de plus en plus avancées. Aujourd’hui, ces implants corrigent également les troubles de la réfraction tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.*

• Les implants multifocaux : il y a une quinzaine d'années, les implants multifocaux ont permis d'offrir une vision à plusieurs distances avec plusieurs foyers de vision. Au départ développés sur la vision de loin et de près, les cristallins artificiels (bifocaux) ont bénéficié de l'ajout de la vision intermédiaire, ce qui a donné naissance aux implants trifocaux, c'est-à-dire avec trois foyers. Ces implants ont permis d'obtenir l'indépendance lunettes avec des performances optiques importantes. Mais aussi dans certaines limites en raison de plusieurs effets indésirables. En effet, ces implants, de par leur concept, entraînent une déperdition lumineuse qui impacte la vision des contrastes lorsque la luminosité est faible, génèrent des halos ou accentuent le phénomène d'éblouissement en vision nocturne. Ils sont également très dépendants des conditions de lumière extérieure : un bon éclairage est indispensable pour lire par exemple, notamment de près. Cette dépendance à la lumière et cet impact sur la qualité de vision sont des points importants que les médecins prennent en compte pour sélectionner et informer les patients sur ces implants.
• Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF) : cette nouvelle famille d'implants, appelés EDOF pour Extended Depth of Field, est apparue il y a près de cinq ans. Ils ont été développés pour notamment répondre aux besoins de patients ayant des exigences spécifiques de conduite de nuit, ou présentant des facteurs de risques, en particulier rétiniens. Par conséquent, ils ont été conçus afin de moins impacter la qualité de vision des patients, notamment celle des contrastes, et de limiter les phénomènes de halos lumineux et d'éblouissement. S'ils ont réussi à s'affranchir des défauts que présentaient les multifocaux, ils sont en revanche un peu moins puissants concernant la vision de près. La technologie de ces implants EDOF repose sur d'autres principes optiques que les multifocaux, notamment sur la modulation de l'asphéricité des implants, c'est-à-dire avec la capacité d'en modifier la courbure, la profondeur de champ, sur le même principe que le Lasik utilisé pour corriger la presbytie, ou encore d'étendre les zones focales, etc. Cette famille d'implants est aujourd'hui très importante avec des produits qui ont bien atteint leurs objectifs et qui ont élargi le champ d’indication des implants offrant une moindre dépendance des verres correcteurs ; notamment en cas de cataracte après chirurgie antérieure de la cornée par laser ou incisions de kératotomies radiaires. 
• Les implants hybrides : dans la quête constante de l’optimisation sont nés tout récemment des optiques “multifocales-EDOF” visant une capacité de correction à toutes les distances tout en préservant une vision qualitative satisfaisante et en supportant une non-perfection du calcul de la puissance d’implant. Il reste à démontrer leur plus-value sur les multifocaux conventionnels.
• Les implants monofocaux EDOF : enfin, la dernière avancée a été réalisée sur les implants dits conventionnels de la cataracte. Ces implants, pris en charge par la Sécurité sociale, transmettent 100% de la lumière à la rétine, donc n'impactent pas la qualité de vision. Appelés monofocaux, ils ne corrigent qu'une seule distance, en général celle de loin. Les patients âgés, après la cataracte, ressentent alors une amélioration de leur vision de loin mais doivent garder leurs lunettes pour la vision de près. Ces implants conventionnels ont récemment été améliorés avec une asphéricité modulée par exemple, donnant lieu à des monofocaux avancés avec effet EDOF. Résultat : permettre aux patients d'être moins dépendants de leurs lunettes en vision intermédiaire (50-70 cm) voire de près.

Bon à savoir : toutes ces familles d'implants existent en version torique, elles sont donc capables de corriger également l'astigmatisme cornéen.

Le choix de l'implant

Les nouvelles avancées en cours et à venir

• Intelligence artificielle et big data : l'intelligence artificielle (IA) devient déjà une réalité pour l'opération de la cataracte : elle permet aujourd'hui d'aider à la précision des calculs de puissance des implants intraoculaires. Avec l'intelligence artificielle, les modes de calculs qui reposent aujourd'hui sur des mesures optiques de l'œil vont être optimisés par l'intégration des données massives de santé. Les médecins obtiennent ainsi un modèle probabiliste plus précis. À l'avenir, l'IA, sous son versant reconnaissance automatisée des images, pourrait aider les ophtalmologistes à quantifier la densité du cristallin : les outils d'imagerie du cristallin pourront éventuellement se faire aider par l'IA pour grader la transparence du cristallin et ainsi définir plus précisément le seuil cristallin clair et cataracte.
• La réalité augmentée : au bloc opératoire, les équipements en réalité augmentée prennent de l'essor. Il est probable qu'un jour, les microscopes opératoires soient remplacés par des lunettes ou des casques de réalité augmentée pour aider les chirurgiens à mieux visualiser les structures intraoculaires. La réalité augmentée est à ce jour mieux positionnée pour la chirurgie de la rétine, elle n'a pas encore trouvé sa place pour la chirurgie du segment antérieur auquel appartient le cristallin.
• La technologie des implants : les progrès de l’optique ont été formidables au cours de cette dernière décennie. Deux objectifs peuvent être définis pour l’avenir : la possibilité de disposer d’un implant personnalisé pour chaque patient et la mise au point d’implants accommodatifs fonctionnels capables de restaurer la perte d’accommodation perdue à l’heure de la presbytie. Ils font l’objet de nombreuses recherches depuis plus d’une décennie.
   

Liens utiles :

Société Française d'Ophtalmologie : www.sfo.asso.fr
Syndicat National des Ophtalmologistes de France : www.snof.org

Les informations fournies sur le site Guide-Vue.fr sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé. Cet article a été rédigé par Le comité éditorial et mis à jour le 04/07/2024.
Mise à jour du 01/05/2014 : source : communiqué SFO janvier 2014, Docteur Catherine Albou‐Ganem, membre du Conseil d’Administration de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), Chirurgien ophtalmologiste à Paris.