Trou maculaire

Le trou maculaire est une affection oculaire atteignant généralement un seul œil, qui engendre une baisse d’acuité visuelle centrale indolore. Il apparaît le plus souvent chez les femmes entre 60 et 70 ans mais peut se présenter à tout âge. L’affection atteint entre 0,2 et 3.3 personnes sur 1000 selon les études.

Le trou maculaire se traduit notamment par une perte progressive de la vision centrale et une déformation des lignes droites. La personne peut par exemple présenter des difficultés à lire, à conduire ou même à se déplacer, malgré le port de lunettes. Au début, les symptômes sont légers puis augmentent au fur et à mesure qu’évolue la pathologie.

Un dépistage et une prise en charge médicale précoces sont essentiels afin de débuter rapidement le bon traitement, l’objectif final étant la meilleure acuité visuelle possible. Il est également nécessaire de contrôler régulièrement l’autre œil, cette affection pouvant parfois être bilatérale. 

Illustration d'un œil sans anomalie. © Droits réservés Guide-Vue.fr

Qu'est-ce que le trou maculaire ? 

Le trou maculaire est un défaut rétinien au niveau de la macula, qui correspond à la zone centrale de la rétine. Il est généralement unilatéral (entre 72% et 98% selon les études).

La macula est la zone rétinienne la plus concentrée en photorécepteurs, mesurant 1mm de diamètre. Elle permet une bonne vision centrale, une vision fine des détails et des couleurs. Si un trou maculaire s’y forme, c’est donc le champ de vision central qui est touché, la vision périphérique restant normalement intacte.

Le trou se forme à cause d’anomalies à l’interface vitréo-rétinienne, c’est-à-dire à la zone de rencontre entre le gel vitréen remplissant l’œil et la rétine qui est la pellicule photographique tapissant l’œil. 

Illustration d'un œil avec un trou maculaire et photo réelle d'un trou maculaire. © Droits réservés Guide-Vue.fr

L’anomalie de l’interface vitréo-rétinienne est très souvent une membrane épi-rétinienne. Il s’agit d’une prolifération de cellules indolore, bénigne, se développant de manière progressive au niveau de la macula. Elle provoque un plissement et/ou une traction de la rétine centrale, pouvant engendrer un trou maculaire.

Le diagnostic est fait par l’ophtalmologiste, grâce au fond d’œil et à un examen indispensable : la Tomographie en Cohérence Optique (OCT). Il s’agit d’une technique d’imagerie médicale permettant de visualiser la macula en détails. Il complète l’examen du fond d’œil, permet de définir avec précision le diamètre du trou maculaire et donc de prédire les chances de récupération visuelle. 

En regardant le fond d’œil, le trou maculaire peut être vu sous forme d’un anneau ou d’une tâche jaunâtre.

Il existe plusieurs stades de trous maculaires selon l’évolution de la maladie (classification IVTS) :

• stade 1 : premières déformations de la macula sans trou de pleine épaisseur
• stade 2 : trou de pleine épaisseur mesurant moins de 400um de diamètre
• stade 3 : trou de pleine épaisseur mesurant plus de 400um de diamètre
• stade 4 : trou de pleine épaisseur associé à un décollement postérieur du vitré (c’est-à-dire une séparation du gel vitréen de la rétine)

Les symptômes du trou maculaire

N’attendez jamais de percevoir des symptômes de troubles visuels pour consulter un ophtalmologiste. Un diagnostic précoce optimise la prise en charge de la maladie pour limiter son évolution.

Le trou maculaire atteint généralement un seul œil, il est donc souvent remarqué lorsque la personne se cache un œil, ou fortuitement au cours d’un contrôle visuel chez l’ophtalmologiste.

Lorsque le trou n’est pas de pleine épaisseur, les symptômes sont absents ou légers. Leur importance dépend aussi de la grandeur du trou : plus son diamètre est important, plus les symptômes sont sévères.

Une personne atteinte de trou maculaire de pleine épaisseur peut remarquer une baisse de la vision centrale d’un œil ainsi qu’une baisse de la vision de près malgré le port de ses lunettes. Une déformation des lignes droites qui deviennent ondulées, peut être présente : il s’agit de métamorphopsies. La tâche noire située au centre de la vision, appelée scotome, est un signe beaucoup moins fréquent que dans la DMLA. Un manque de sensibilité aux contrastes, une atteinte de la vision des couleurs et une vision double peuvent également exister. L’ensemble de ces symptômes est appelé syndrome maculaire. 

Manque de sensibilité aux contrastes

 

Trouble de la vision : vision floue

 

Apparition d'une tache noirâtre au centre de la vision : scotome central

 

Déformation ondulatoire des lignes droites

© Photos droits réservés Guide-Vue.fr

Comme pour la DMLA, le test de la grille d'Amsler (ci-dessous) peut être réalisé pour dépister le trou maculaire. Vous pouvez effectuer ce test chez vous, en fermant un œil puis l’autre, afin de tester chaque œil séparément. Il doit être réalisé en tenant la grille à 30cm et en portant des lunettes adaptées pour la vision de près. L’œil non occlus doit fixer le rond noir central. Aucune autre tâche sombre ne doit apparaître et les lignes doivent demeurer droites. En cas d’anomalie ou en cas de doute : il faut consulter un ophtalmologiste.

Un trou maculaire peut cependant être présent même en cas de test normal. Il est donc nécessaire d’effectuer des contrôles réguliers chez votre ophtalmologiste.  

Illustration pédagogique de la grille d'Amsler :
un œil après l'autre, à 30 cm, en fixant le rond noir central,
les lignes droites doivent être vues droites et non ondulées,
aucune tache sombre ne doit apparaître.

Les causes du trou maculaire

Le trou maculaire est généralement idiopathique, c’est-à-dire qu’aucune cause sous-jacente n’est retrouvée.

Cependant, plusieurs pathologies peuvent engendrer des modifications au niveau de l’interface vitréo-rétinienne. Le trou maculaire peut ainsi être associé à une membrane épirétinienne, une myopie forte, une rétinopathie hypertensive ou diabétique. Chez les jeunes, les traumatismes oculaires sont une cause importante de trou maculaire. Enfin, l’amincissement  maculaire dégénératif lié à l’âge favorise le développement de trous maculaires. 

Les traitements du trou maculaire

On estime que 50% des trous n’atteignant pas toute l’épaisseur de la rétine guérissent sans intervention. Ces trous considérés comme « incomplets » sont donc généralement surveillés par des rendez-vous rapprochés chez l’ophtalmologiste. Concernant les trous maculaires de pleine épaisseur de petit diamètre, on estime que 10 % d’entre eux peuvent se fermer spontanément. Généralement, cette fermeture s’effectue en quelques semaines et permet une nette amélioration de la vision. Au final, plus la lésion est petite et récente, meilleure sera l’acuité visuelle. Cependant, lorsque le trou est plus grand ou qu’il ne se ferme pas spontanément, le traitement est chirurgical.

L’opération consiste en une vitrectomie (aspiration du gel vitréen) suivie d’un pelage de la membrane épirétinienne si elle est présente, puis d’une injection de gaz dans l’œil. Ce gaz disparaîtra de l’œil en général après 2 ou 3 semaines.

Grâce à cette chirurgie, le trou se ferme dans quasiment 100% des cas et les symptômes visuels s’améliorent dans 80 à 90% des cas. Cette évolution favorable peut se poursuivre pendant plusieurs mois. Dans 10% des cas cependant, l’acuité visuelle diminue après l’opération.

Certains chirurgiens demandent à leurs patients de respecter une position couchée sur le ventre pendant quelques jours après l’opération, afin que le gaz ait un meilleur effet de tamponnement et une plus grande efficacité sur la fermeture du trou maculaire.

Tout comme dans la DMLA, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle peut être très utile en cas de trou maculaire avec symptômes invalidants sans ou avec faible récupération visuelle possible. La rééducation est effectuée par l’orthoptiste et permet au patient de développer un nouveau point de fixation, c’est-à-dire utiliser la rétine fonctionnelle pour observer par le champ visuel non atteint.

Bibliographie

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Rédaction exclusive Docteur Léa Trouvé, médecin ophtalmologiste au Centre Hospitalier de Haguenau 67. Avec nos remerciements.
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