Les déficiences visuelles chez l'adulte
Etant donné que l’âge est le principal facteur de risque dans de nombreuses maladies oculaires, la prévalence des déficiences visuelles est nettement supérieure chez les personnes plus âgées. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que 80% des cas de déficience visuelle de loin (avec correction) et de cécité touchent les personnes âgées de 50 ans ou plus. C’est deux tiers pour les cas de déficience visuelle de la vision de près (1).
Selon une publication de 2021 de The Lancet Global Health, la principale cause mondiale de cécité (acuité visuelle centrale inférieure à 1/20) chez les personnes de plus de 50 ans est la cataracte avec 15,2 millions de cas, suivie du glaucome (3,6 millions de cas), des troubles de la réfraction non corrigés (2,3 millions de cas), des dégénérescences maculaires (1,8 million de cas) et de la rétinopathie diabétique (0,86 million de cas) (2).
Dr Xavier Zanlonghi, ophtalmologiste, CHU de Rennes. Consultation maladies rares ; aptitude à la conduite. Exploration fonctionnelle et imagerie de la vision. Evaluation et rééducation basse vision.
Chez la population adulte, la déficience visuelle a de graves répercussions sur la qualité de vie : taux de participation et de productivité sur le marché du travail plus faibles, difficultés pour l’inclusion sociale et taux plus élevés de dépression et d’anxiété. Dans le cas des personnes âgées, une déficience visuelle peut contribuer à l’isolement social, à la difficulté à marcher, à un risque plus élevé de chutes et de fractures, et à une plus grande probabilité d’entrée précoce dans un établissement pour personnes âgées.
Le glaucome, première cause de cécité irréversible
Forme la plus fréquente de la maladie, le glaucome primitif à angle ouvert est la première cause de cécité irréversible et représente environ 9% de toutes les cécités au niveau mondial. En France, le glaucome serait responsable de 10 à 15% des cas de cécité et/ou basse vision, soit environ 15 000 cas. Parallèlement, le nombre de patients glaucomateux augmente en raison de l’allongement de l’espérance de vie. On estime qu’il y en aura plus de 110 millions dans le monde en 2040, et largement plus d’un million en France (3).
Le glaucome est responsable de 40% de cécité monoculaire et 15% de cécité binoculaire après 20 ans d’évolution de la maladie. Le plus souvent, au début de la maladie, les déficits visuels touchent la vision sur le côté, n'entraînant que peu de répercussions dans la vie de tous les jours. Certaines formes, comme les glaucomes vasculaires à pression normale, peuvent toutefois à un stade débutant de la maladie entraîner des scotomes paracentraux, très gênants dans la vision fine et la lecture, surtout en cas d’atteinte de l’œil directeur. Mais la plupart du temps, c’est à un stade avancé de la maladie que le handicap fonctionnel devient gênant dans les actes de la vie courante (se laver, s’habiller, s’alimenter, se déplacer, à pied ou en conduite automobile, s’orienter, lire, conserver son emploi) et augmente de façon significative le nombre de traumatismes et d’accidents. L’atteinte de la vision sur le côté (champ visuel) est généralement un facteur prédictif de l’incapacité à la conduite automobile.
Les facteurs de risque de cécité sont la découverte tardive du glaucome, l’âge élevé, la mauvaise compliance thérapeutique, le niveau de pression intra oculaire élevé, les fluctuations tensionnelles, et des antécédents familiaux. Le caractère indolore et l’absence de retentissement visuel précoce expliquent le retard diagnostique de formes cliniques graves. Par ailleurs, les glaucomes forment une famille extrêmement hétérogène et certains types sont plus susceptibles d’entraîner une cécité que d’autres.
« Chez les personnes âgées, une déficience visuelle peut contribuer à l’isolement social, à la difficulté à marcher, à un risque plus élevé de chutes et de fractures, et à une plus grande probabilité d’entrée précoce dans un établissement pour personnes âgées. »
Les glaucomes les plus évolutifs sont ceux qui engendrent de fortes hypertonies (glaucome exfoliatif ou glaucome secondaire) ou ceux dont le terrain est plus fragile (les myopes forts ou patients très jeunes). Pour compliquer le diagnostic, il existe également des patients avec une hypertonie oculaire (trop de tension) mais qui n'abîmeront jamais leur nerf optique. Cette forme s’appelle hypertonie oculaire isolée et nécessite une surveillance mais pas de traitement. Le glaucome étant une maladie chronique et l’espérance de vie s’allongeant, le risque de cécité augmente si la durée de la maladie augmente. En fin de vie, on estime en effet qu’environ 18% des patients présentent une cécité bilatérale liée au glaucome et 42% une cécité unilatérale.
Etant donné que tous les glaucomes ne se ressemblent pas, il est indispensable de ne pas surtraiter un patient qui présente une hypertonie oculaire isolée, afin de ne pas altérer inutilement sa qualité de vie, mais également de ne pas sous-traiter un glaucome potentiellement évolutif, qui risque d’entraîner une malvoyance. Un traitement personnalisé du glaucome est donc indispensable (collyre médicament, laser) et il ne faut pas hésiter à recourir rapidement à la chirurgie dans certains cas.
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), principale cause de malvoyance chez les plus de 50 ans
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de handicap visuel chez les personnes de plus de 50 ans en France. On estime même que 67millions de personnes dans le monde sont affectées par une maculopathie liée à l’âge, tous stades confondus, soit près de 28% de la population âgée de plus de 60 ans. Avec l’allongement de l’espérance de vie et l’augmentation de la population, ce chiffre pourrait atteindre les 77 millions en 2050 (4).
Cette maladie d’origine multifactorielle ne rend jamais totalement aveugle puisque la partie périphérique de la rétine reste intacte, laissant un champ visuel périphérique. La DMLA peut cependant être à l’origine d’une déficience visuelle et même d’une cécité légale, avec une véritable situation de handicap du fait de la perte des activités quotidiennes (courses, gestion administrative, conduite automobile) et de loisirs (lecture, jeu, bricolage…). Chez le sujet âgé, le risque de la dépendance est grand, et la déficience visuelle est l’un des risques de « fragilité », de troubles cognitifs et de chute, avec son lot de complications parfois graves. La maladie débute par une phase précoce, sans dégénérescence, appelée maculopathie liée à l’âge (MLA). Cette phase est le plus souvent asymptomatique, mais le patient peut déjà percevoir des déformations des lignes droites (« métamorphopsies ») et des trous dans la vision paracentrale (scotome). Une MLA peut rester stable tout au long de la vie. Néanmoins, dans environ la moitié des cas, la MLA évolue en forme dégénérative tardive, atrophique ou humide et parfois mixte. Ces deux formes tardives ont une incidence à peu près équivalente et conduisent à une dégradation irréversible de la macula et à une perte de la vision centrale affectant un seul œil ou les deux.
« On estime que 67 millions de personnes dans le monde sont affectées par une maculopathie liée à l’âge, soit près de 28% de la population âgée de plus de 60 ans. Avec l’allongement de l’espérance de vie et l’augmentation de la population, ce chiffre pourrait atteindre les 77 millions en 2050. »
La forme atrophique (ou « sèche ») correspond à la disparition progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), puis à celle des photorécepteurs situés au niveau de la macula. L’acuité visuelle centrale peut cependant être longtemps conservée. Le handicap généré par l’atteinte centrale devrait donc s’évaluer plutôt par les répercussions fonctionnelles et la qualité du champ visuel central que par cette simple mesure d’acuité visuelle. Actuellement, les premiers traitements par injection intravitréenne et par photobiomodulation existent mais demandent à être confirmés par d’autres études, et pour certains, ne sont pas encore autorisés en France. On conseille également des compléments alimentaires parfois controversés, l’arrêt du tabac et une bonne hygiène de vie.
La forme humide, dite néovasculaire ou exsudative, se traduit par une prolifération de néo-vaisseaux anormaux sous la rétine. Cette forme évolue rapidement si elle n’est pas prise en charge, avec une perte de vision centrale en quelques semaines ou même quelques jours. Ce processus peut être ralenti voire stoppé par des injections dans l’œil d’anti-VEGF.
Chez ces patients qui se plaignent de leur vision, il ne faut pas hésiter à proposer des aides techniques (de type loupe optique, loupe électronique, lunettes filtres) puis rapidement une rééducation orthoptique basse vision, et pour les cas les plus graves, une rééducation pluridisciplinaire avec des instructeurs pour l’autonomie des personnes déficientes visuelles.
Les autres pathologies affectant la vision
Les troubles de la réfraction
Parmi toutes les maladies existant dans le monde (diabète, cancers…), les troubles de la réfraction (hypermétropie, myopie, astigmatisme) et de l’accommodation (presbytie) se placent en 14e position en nombre d’années potentiellement perdues du fait de l’incapacité produite. Ces troubles réfractifs constituent la première cause oculaire de nombre d’années vécues avec une incapacité (5).
Il faut distinguer la myopie simple très fréquente, en augmentation dans le monde entier, que l’on peut corriger à 100% par des lunettes, des lentilles de contact ou une chirurgie de la cornée et donnant une acuité visuelle normale à 10/10, de la myopie maladie avec un âge d’apparition des complications maculaires survenant fréquemment autour de 50 ans, qui aura un important impact visuel et socio-professionnel.
La rétinopathie diabétique
Les complications oculaires du diabète sont liées à des atteintes des micro-vaisseaux de la rétine pouvant entraîner une déficience visuelle allant jusqu’à la cécité. 17% des diabétiques traités déclarent avoir bénéficié d’un traitement ophtalmologique par laser en raison d’une atteinte oculaire due au diabète ou à une autre pathologie, et 4% avoir perdu la vision d’un œil. Lorsque la rétine est abîmée par le diabète, les atteintes fonctionnelles possibles sont une baisse de la vision centrale, une fluctuation de la vision centrale, une atteinte de la vision périphérique avec champ visuel réduit, et une grande sensibilité à la lumière. Le retentissement fonctionnel d’une rétine abîmée par le diabète est lié à son stade (pas de rétinopathie diabétique, rétinopathie diabétique non proliférante, ou rétinopathie diabétique proliférante avec à l’extrême un décollement de rétine). Peuvent s’y associer une maculopathie diabétique œdémateuse ou ischémique, une occlusion veineuse, un glaucome, une cataracte. Dans la vie de tous les jours, le diabète est associé à un risque accru d’accidents et d’infractions routières (6). La prévention passe par un bon contrôle du diabète, au mieux une véritable éducation thérapeutique et un suivi ophtalmologique régulier. Le traitement indispensable pour stopper une rétinopathie évolutive, outre l’équilibre du diabète par une bonne hygiène de vie, des médicaments oraux et de l’insuline, est le laser de type pan-photocoagulation.
La dépendance de la personne âgée déficiente visuelle
La réduction de l’autonomie dans la vie quotidienne est l’une des principales conséquences des déficiences visuelles, et plus d’un déficient visuel sur deux (56%) déclare une incapacité sévère concernant la mobilité et les déplacements. A partir de 60 ans, une « personne handicapée » est prise en charge en tant que « personne âgée dépendante ». Ce changement de statut amène à parler de handicap ou d’incapacité chez les moins de 60 ans et de dépendance au-delà de 60 ans. En effet, chez les personnes âgées, de nombreuses difficultés sont liées au vieillissement. Les personnes de 60 ans ou plus dont la situation de dépendance est au moins identifiée et reconnue cumulent les restrictions d’activités fortes. Ces personnes ne peuvent plus réaliser sans aide certaines activités courantes de la vie quotidienne. La reconnaissance administrative de cette situation se traduit alors par la mise en place d’un plan d’aide dans le cadre de l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie).
Pour trouver des réponses aux questions qu’elle se pose, la personne âgée dépendante malvoyante ou sa famille peut se tourner vers certains interlocuteurs, comme les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS) qui ont pour mission générale d’aider les plus défavorisés. Il existe également des bureaux dédiés aux personnes âgées au sein des mairies et des conseils généraux. D’autres interlocuteurs généralistes sont les assistantes sociales, l’équipe médicale des établissements accueillant les personnes âgées, ou le médecin traitant. Enfin, les Centres d’Information et de Coordination (CLIC) sont des lieux d’accueil qui aident et conseillent l’ensemble des personnes âgées, dépendantes ou non.
Maladies des yeux chez l'adulte, quand faut-il consulter ?
À partir de 40-45 ans, il est important de consulter l’ophtalmologiste tous les deux ans afin de corriger la presbytie et surtout de détecter d’éventuelles pathologies. Certaines, comme le glaucome, arrivent silencieusement, sans symptômes apparents. Systématiquement, l’ophtalmologiste mesurera la pression intra-oculaire, dont l’augmentation est le principal signe d’un possible glaucome. Il peut également réaliser un OCT (scanner du nerf optique) et un examen du champ visuel.
C’est à partir de 50-55 ans que l’ophtalmologiste examinera plus particulièrement la rétine lors d’un fond d’œil à la recherche des tous premiers signes de MLA. En cas de doute, il réalisera un OCT (scanner de la rétine). Il en profitera pour rappeler que le style de vie peut avoir un impact sur le risque de DMLA ou de cataracte (exposition aux UV sans lunettes filtrantes, tabac, alimentation déséquilibrée).
Par ailleurs, les femmes après 50 ans présentant un risque plus élevé de sécheresse oculaire, l’ophtalmologiste conseillera de faire des pauses régulières lors du travail sur écran et d’hydrater les yeux, au besoin, avec un collyre adapté. L’idéal étant encore de porter les bonnes lunettes, dotées éventuellement de verres filtrants.
Chez les personnes de plus de 60 ans, une vision faible peut avoir un impact négatif sur les capacités fonctionnelles et la qualité de vie liées à la vision, ce qui se manifestera par une diminution de la participation aux activités socio-professionnelles, associatives, de loisirs et par une dépendance envers des aidants le plus souvent familiaux. Il faut consulter rapidement si l’un des signes suivants apparaît :
- Une apparition soudaine de nombreuses taches et mouches volantes dans le champ de vision. Le plus souvent, ce sont des corps flottants liés à une affection bénigne liée à l’âge, appelée décollement du vitré. Mais l’apparition soudaine de taches et de corps flottants peut aussi être due à une hémorragie à l’intérieur de l’œil, une déchirure, à un décollement de la rétine, ce qui peut entraîner des conséquences graves pour la vue.
- La sensation d’un rideau sombre qui est apparu dans la vision en quelques jours ou le matin au réveil. Cela pourrait être causé par un décollement de rétine, ou un vaisseau qui se bouche au niveau du nerf optique.
- Une douleur d’un œil soudaine, une rougeur, des nausées et des vomissements, une vision floue, des images fantômes et des halos nocturnes autour des lumières peuvent indiquer qu’il s’agit d’un glaucome aigu à angle fermé, qui peut endommager définitivement le nerf optique de l’œil. Un traitement immédiat est nécessaire, le plus souvent au laser.
- Une vision floue avec l’impression de voir les objets se dédoubler, qui disparaît lorsque vous fermez un œil, peut être liée à de nombreuses maladies des yeux comme le diabète. Dans certains cas, la vision double peut également évoquer une urgence comme un accident vasculaire cérébral. Un bilan ophtalmologique et orthoptique est indispensable.
- Une perte de la vision sur le côté révèle une atteinte de la vision périphérique, ce qui oriente vers un glaucome grave, une maladie de la rétine avancée, des tumeurs intracérébrales, voire un accident vasculaire cérébral. Un examen appelé le champ visuel sera réalisé par votre ophtalmologiste.
- Sur un œil, l’apparition d’une vision un peu floue, d’une déformation des lignes droites oriente vers un syndrome maculaire, c’est-à-dire que la rétine centrale qui permet de voir très net est touchée. Le plus souvent, il s’agit des premiers signes de DMLA humide, une consultation dans les jours qui suivent l’apparition de cette gêne est indispensable.
Propos recueillis par Sophie Vo
Sources
Malvoyances et cécités, comment rendre service à nos patients ? Ouvrage collectif coordonné par le Dr Xavier Zanlonghi (Rapport conjoint de la société d’ophtalmologie de Paris et de la société française d’ophtalmologie Editions Med-Line 2022)
Dossier Le Handicap visuel : informations diverses (2012), par le Dr Zanlonghi
Rapport SFO 2017 : Déficiences visuelles, Robert PY et coll.
(1) WHO. Universal Eye Health: A Global Action Plan 2014- 2019. 2013.
(2) Causes of blindness and vision impairment in 2020 and trends over 30 years, and prevalence of avoidable blindness in relation to VISION 2020: the Right to Sight: an analysis for the Global Burden of Disease Study., Lancet Glob Health 2021
(3) Tham YC, Li X, Wong TY, et al. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121:2081–2090.).
(4) Li JQ, Welchowski T, Schmid M, Mauschitz MM, Holz FG,Finger RP. Prevalence and incidence of age-related macular degeneration in Europe : a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol 2020;104(8):1077
(5) Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800. Et ESSILOR].
(6) Kagan A, Hashemi G, Korner-Bitensky N. Diabetes and Fitness to Drive: A Systematic Review of the Evidence with a Focus on Older Drivers. Canadian Journal of Diabetes. 2010;34:233-242.)
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